산정특례제도 대상자, 혜택 및 적용기간, 재등록, 신청방법

산정특례제도란?

"본인일부부담금 산정특례제도"라고도 불리며 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 필요한 환자의 본인부담 의료비를 줄여주는 제도입니다. 질환 종류에 따라 진료비 면제나 본인부담 5~10%의 비용만 부담하게 되어 경제적인 부담감을 줄여줍니다.

 

 

대상자 및 혜택 및 적용기간

- 대상자

현재 혜택을 받을 수 있는 질환은 중증질환자(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상), 중증난치질환자, 중증치매, 희귀 질환자, 본인부담면제결핵 및 잠복결핵감염자로 구별되어 있습니다.

- 혜택 및 적용기간

산정특례 혜택을 받으시려면 산정특례에 등록되어 있는 질환을 확진받으셔야 합니다. 확진받은 산정특례 질환과 관련된 합병증에 대한 진료까지도 산정특례 혜택을 받으실 수 있습니다. 합병증에 해당하는지는 담당의사의 판단에 의해 결정되며 확진받은 산정특례 질환 외에 다른 질환은 산정특례 혜택을 받으실 수 없습니다. 질환 종류에 따라 입원이 외래 진료 시에 진료비 면제나 본인부담 5~10%의 비용을 부담하게 됩니다. 단 비급여, 선별급여는 산정특례 혜택 제외라 전액 본인부담입니다.

1. 중증질환자는 95% 혜택을 받아 5%만 본인부담입니다.

적용기간 : 암(등록일로부터 5년까지), 뇌혈관질환 및 심장질환(입원 및 수술을 받는 경우 최대 30일까지), 중증화상(확진일로부터 1년)

2. 중증난치질환자, 중증치매, 희귀 질환자는 90% 혜택을 받아 10%만 본인부담입니다.

적용기간 : 등록일로부터 5년까지

3. 본인부담면제결핵 및 잠복결핵감염은 치료받은 당일 외래나 입원 진료에 대해 본인부담 면제 혜택을 받으실 수 있습니다.

적용기간 : 등록일로부터 1년까지

 

 

재등록 및 신청방법

- 재등록

산정특례 적용기간 종료 전 질환이 완치되지 않아 치료를 더 받아야 한다면 재등록을 하셔야 합니다. 재등록시 최초 등록과 똑같습니다. 의료기관 담당의사가 판단하여 결정하며 "건강보험산정특례 등록 신청서"를 발행하여 제출하여야 합니다. 재등록 후 혜택 적용 기간은 최초와 똑같은 기간으로 연장됩니다. 다만 종료 기간 이후의 정기적인 검사나 재발 방지를 위한 치료, 합병증 치료 등은 재등록 대상이 아닙니다.

1. 암 환자의 경우 종료 1개월 전부터 신청 가능하며 아직 완치되지 않아 추가적인 치료(수술, 방사선치료, 항암치료나 항암제를  투여 중인 경우)가 필요하거나 잔존암, 전이암, 재발 등의 상황이라면 재등록이 가능합니다.

2. 희귀 난치질환자의 경우 종료 3개월 전부터 신청 가능하며 아직 완치되지 않아 추가 치료나 지속적인 치료가 필요한 경우 재등록이 가능합니다.

3. 본인부담면제결핵 및 잠복결핵감염은 등록기간 종료 후에도 담당의사의 의학적 판단 하에 등록 기간을 6개월 연장 가능합니다.

- 신청방법

산정특례 대상자로 의료기관에서 진료를 본 담당의사가 산정특례 대상자라고 판단하고 확진된 경우 신청이 가능합니다.

1. 담당의사의 진료를 받습니다.

2. 담당의사는 환자 상태에 따라 필요한 검사를 합니다.

3. 검사 결과가 산정특례에 등록되어 있는 질환이 확진된 경우 "건강보험산정특례 등록 신청서"를 발행합니다.

4. 건강보험공단지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.

5. 대상에 포함되면 질환에 따라 최대 5년간 산정특례 기간이 적용됩니다.